|
|
|
Proses Kredensial
|
|
|
|
Proses Rekredensial
|
|
|
|
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
|
Perihal :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya
di ucapkan terima kasih
………………………
Pemohon
………………………
Berkas yang diperlukan :
- Foto copy
STR
- Foto copy
Ijazah
- Curiculume
Vitae
- Foto copy
Surat Ijin praktek
- Foto copy
KTP
- Pas Foto
4 x 6 Berwarna (1 lbr)
- Format
Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
……………………………………………………………………………………………………………
Nomor : .......................20..
Lampiran : 1(
satu) berkas Kepada
Yth.
Perihal : Rekomendasi
Surat Penugasan
Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian
Kewenangan Klinis di Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi
direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial
bagi staf Medis di RS, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka
dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : ………………………………….
Keahlian : SPESIALISASI
BEDAH UMUM
.
Dengan
kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian
dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam
menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH UMUM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan
yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi
konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI BEDAH UMUM dengan
rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:
|
NO
|
PROSEDUR
TINDAKAN
|
DIMINTA
|
DISETUJUI
|
DITOLAK
|
KET
|
||
|
M
|
DS
|
TA
|
TK
|
||||
|
1
|
Hernia
Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Tumor
Jinak Payudara
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Tumor
Ganas Payudara / Kanker Payudara
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Appendisitis
Akut (App non perforasi)
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Appendisitis
Perforasi (App perforasi)
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Hemorroidektomy
Classic
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Kolesistektomi Open
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Insisi
Abcess (Drainage & Debridement)
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Eksisi
Soft Tissue Tumor
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
Ekstraksi
Kuku (LA)
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
Ekstirpasi
Soft Tissue Tumor
|
|
|
|
|
|
|
|
12
|
Circumsisi
(GA)
|
|
|
|
|
|
|
|
13
|
Water
Seal Drainage (WSD)
|
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Polip
Recti
|
|
|
|
|
|
|
|
15
|
Fistulektomy
Simple
|
|
|
|
|
|
|
|
16
|
Laparatomy Explorasi Trauma
atau Diagnostik
|
|
|
|
|
|
|
|
17
|
Reseksi
Anastomose karena Trauma
|
|
|
|
|
|
|
|
18
|
Istmulobektomy
|
|
|
|
|
|
|
|
19
|
Repair
Stump (Finger tip injury)
|
|
|
|
|
|
|
|
20
|
Nekrotomy
Debridement
|
|
|
|
|
|
|
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan
sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut
Mengetahui ………………………
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................... ..........................................
……………………………………………………………………………………………………………
KOP
KEPUTUSAN
DIREKTUR RS
Nomor :………………………....
Tentang : Surat
Penugasan Klinis
Dan Rincian
Kewenangan Klinis
Rumah Sakit …
DIREKTUR RUMAH SAKIT ....
Menimbang : Bahwa
untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite
medik di rumah sakit.
Menetapkan :
M E M U T U S K A N
PERTAMA : Nama Dr I Wayan Wisnu Brata, SpB Kualifikasi
: SPESIALISASI BEDAH UMUM mendapat Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rs
KEDUA : Surat Penugasan
Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan
Rs sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku
untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA
: Keputusan ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya
DITETAPKAN DI ….
Pada
tanggal : 05 Juni
2015
Direktur Rs
direktur
……………………………………………………………………………………………………………
Lampiran
SK Direktur Utama NO. ………………
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam
menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap,
bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
SPESIALISASI
BEDAH UMUM
Kewenangan yang diberikan termasuk inti
pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
|
NO
|
PROSEDUR TINDAKAN
|
DISETUJUI
|
Keterangan
|
|
|
MANDIRI
|
DIBAWAH SUPERVISI
|
|||
|
1
|
Hernia
Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral
|
|
|
|
|
2
|
Tumor
Jinak Payudara
|
|
|
|
|
3
|
Tumor
Ganas Payudara / Kanker Payudara
|
|
|
|
|
4
|
Appendisitis
Akut (App non perforasi)
|
|
|
|
|
5
|
Appendisitis
Perforasi (App perforasi)
|
|
|
|
|
6
|
Hemorroidektomy
Classic
|
|
|
|
|
7
|
Kolesistektomi Open
|
|
|
|
|
8
|
Insisi
Abcess (Drainage & Debridement)
|
|
|
|
|
9
|
Eksisi
Soft Tissue Tumor
|
|
|
|
|
10
|
Ekstraksi
Kuku (LA)
|
|
|
|
|
11
|
Ekstirpasi
Soft Tissue Tumor
|
|
|
|
|
12
|
Circumsisi
(GA)
|
|
|
|
|
13
|
Water
Seal Drainage (WSD)
|
|
|
|
|
14
|
Polip
Recti
|
|
|
|
|
15
|
Fistulektomy
Simple
|
|
|
|
|
16
|
Laparatomy Explorasi Trauma
atau Diagnostik
|
|
|
|
|
17
|
Reseksi
Anastomose karena Trauma
|
|
|
|
|
18
|
Istmulobektomy
|
|
|
|
|
19
|
Repair
Stump (Finger tip injury)
|
|
|
|
|
20
|
Nekrotomy
Debridement
|
|
|
|
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan
sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut
Tanggal
: ......... 201…
Direktur RS
………….................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam
menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap,
bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan yang diberikan termasuk inti
pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
|
NO
|
PROSEDUR TINDAKAN
|
DISETUJUI
|
Keterangan
|
|
|
MANDIRI
|
DIBAWAH SUPERVISI
|
|||
|
1
|
Hernia
Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral
|
|
|
|
|
2
|
Tumor Jinak
Payudara
|
|
|
|
|
3
|
Tumor Ganas
Payudara / Kanker Payudara
|
|
|
|
|
4
|
Appendisitis Akut (App non perforasi)
|
|
|
|
|
5
|
Appendisitis
Perforasi (App perforasi)
|
|
|
|
|
6
|
Hemorroidektomy
Classic
|
|
|
|
|
7
|
Kolesistektomi Open
|
|
|
|
|
8
|
Insisi
Abcess (Drainage & Debridement)
|
|
|
|
|
9
|
Eksisi Soft
Tissue Tumor
|
|
|
|
|
10
|
Ekstraksi
Kuku (LA)
|
|
|
|
|
11
|
Ekstirpasi
Soft Tissue Tumor
|
|
|
|
|
12
|
Circumsisi
(GA)
|
|
|
|
|
13
|
Water Seal
Drainage (WSD)
|
|
|
|
|
14
|
Polip Recti
|
|
|
|
|
15
|
Fistulektomy
Simple
|
|
|
|
|
16
|
Laparatomy Explorasi Trauma atau Diagnostik
|
|
|
|
|
17
|
Reseksi
Anastomose karena Trauma
|
|
|
|
|
18
|
Istmulobektomy
|
|
|
|
|
19
|
Repair
Stump (Finger tip injury)
|
|
|
|
|
20
|
Nekrotomy
Debridement
|
|
|
|
|
21
|
Hernia
insisional
|
|
|
|
|
22
|
Hernia
femoralis
|
|
|
|
|
23
|
Hernia
umbilicalis
|
|
|
|
|
24
|
Hypospodia
|
|
|
|
|
25
|
Total
hydrodectomy
|
|
|
|
|
26
|
Sub Total
Thyrodectomy
|
|
|
|
|
27
|
Soft tissue tumor jinak
|
|
|
|
|
28
|
Soft tissue
tumor ganas
|
|
|
|
|
29
|
Explorasi
CBD
|
|
|
|
|
30
|
Peritonitis
TB / Non TB
|
|
|
|
|
31
|
Ca Recti
|
|
|
|
|
32
|
Atresia Ani
|
|
|
|
|
33
|
BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA)
|
|
|
|
|
34
|
Batu
Saluran kencing
|
|
|
|
|
35
|
Fraktur
tulang panjang
|
|
|
|
|
36
|
Divertikulektomi meckel’s
|
|
|
|
|
37
|
Divertikulektomi
Band
|
|
|
|
|
38
|
Divertikulektomi
cysta
|
|
|
|
|
39
|
Laboischisis
simple & bilateral
|
|
|
|
|
40
|
Tumor kulit ganas epidermoid ca
|
|
|
|
|
41
|
Tumor kulit ganas basal cell ca
|
|
|
|
|
42
|
Tumor kulit ganas melanoma maligna
|
|
|
|
|
43
|
Varises
|
|
|
|
|
44
|
Hemangioma
|
|
|
|
|
45
|
Pankreatitis
|
|
|
|
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan
sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Tanggal
: ......... 201…
Direktur RS
………….................................