Thursday, October 15, 2020

CONTOH STUDY KASUS MENGENAI ANALISIS AKAR MASALAH

 

ANALISIS AKAR MASALAH

CONTOH KASUS

Seorang pasien laki-laki (bapak A) berusia 75 tahun, dirawat di RS B karena menderita penyakit tetanus ringan dan PPOK. Pada saat itu pasien sedang mendapatkan pengobatan valium yang dimasukan ke dalam infus dekstrose 5%. Meskipun sudah diingatkan oleh perawat kalau ada sesuatu yang diinginkan harap meminta pertolongan perawat ataupun keluarga. Namun dengan niat yang tidak ingin menggangu perawat maupun anaknya yang sedang tidur, Bapak A pergi ke kamar mandi sendiri.

Beberapa saat kemudian keluarga Bapak A melaporkan ke perawat jaga bahwa Bapak A jatuh di depan kamar mandi dan kepalanya mengalami pendarahan. Bapak A mendapat beberapa jahitan di kepala dan dilakukan CT Scan kepala. Penanggungjawab ruangan kemudian melaporkan kejadian tersebut kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Tim KPRS memutuskan kasus ini untuk ditindaklanjuti dengan melakukan analisis akar masalah karena kejadian pasien jatuh berdasarkan data rumah sakit menempati urutan pertama kejadian yang tidak diharapkan (KTD).

Root Cause Analysis Atau analisis akar masalah merupakan investigasi terstruktur yang bertujuan untuk melakukan identifikasi penyebab masalah dasar dan untuk menentukan tindakan agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.

Alur berpikir menuju akar masalah 

  1. Kerugian apa yang diderita pasien yang mengalami KTD jatuh (kerugian fisik, psikologis, ekonomi, medikolegal)?
  2. Kesalahan dalam proses pelayanan apa sehingga menyebabkan pasien terjatuh (ex. Petugas tidak melakukan penilaian terhadap pasien yang sebenarnya berisiko jatuh)?
  3. Petugas melakukan kesalahan apa atau kerusakan alat apa yang terjadi sehingga terjadi kesalahan dalam proses pelayanan (faktor pengetahuan, ketidaksengajan, melanggar prosedur, dsb)?
  4. Faktor kontribusi apa yang menyebabkan petugas melakukan kesalahan (faktor organisasi, manajemen, kebijakan, standarisasi, dsb)?
  5. Diantara faktor kontribusi tersebut, manakah yang dianggap sebagai akar masalah?

Langkah-langkah dalam melakukan RCA

            Pengumpulan data

       Membentuk tim RCA

       Observasi lapangan

       Dokumentasi (catatan keperawatan, catatan medis)

       Wawancara

       Studi pustaka mengenai fall

Asesment

       Mendefinisikan dampak atau kerugian

       Menentukan kesalahan proses dalam pelayanan

       Menentukan kegagalan manusia yang menyevabkan kesalahan proses dalam pelayanan

     Menentukan  kondisi  laten  atau  factor  kontribusi  yang  turut  menyumbangkan  terjadinya kegagalan manusia.

       Menentukan akar masalah KTD

     Melakukan tindakan koreksi

     Evaluasi dan monitoring


Contoh ringkasan hasil temuan factor kontribusi tim keselamatan pasien yang memberikan andil menyebabkan pasien jatuh




 










Monday, August 3, 2020

DOWNLOAD CONTOH IZIN BELAJAR KEDINASAN


Izin belajar adalah izin yang yang diberikan oleh pejabat yang berwenang kepada Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat untuk mengikuti pendidikan akademik, vokasi, dan profesi pada suatu lembaga pendidikan yang terakreditasi atas prakarsa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.


Wednesday, February 26, 2020

ROJAB BULAN ISTIGHFAR

*ROJAB BULAN ISTIGHFAR*

Berikut ini amalan² di bulan Rojab yg di ajarkan oleh Rasulullah Saw kepada para sholihin diantaranya:

1. Membaca sebanyak 100X setiap hari pada tanggal yg di tentukan:

سُبْحَانَ اللّٰهِ الْحَيِّ الْقَيُّومْ.......Tanggal 1-10 baca 100X

سُبْحَانَ اللّٰهِ الْأَحَدِ الصَّمَدْ.....Tanggal 11-20 baca 100X

سُبْحَانَ اللّٰهِ الرَّؤُوفْ.............Tanggal 21-30 baca 100X

2. Membaca istighfar ROJAB setelah sholat shubuh dan isya' caranya: setelah salam tanpa merubah posisi duduk tahiyat akhir, langsung membaca doa dibawah ini 70X

رَبِّ اغْفِرْلِيْ وَارْحَمْنِيْ وَتُبْ عَلَي

"Robbigh firlii warhamnii watub 'alayya"

Artinya: "Ya Allah ampunilah aku, kasihanilah serta terimalah taubatku"

Manfaat:
Barang siapa yang membaca doa ini selama bulan Rojab maka ia tidak akan tersentuh api neraka, diampuni dosa-dosanya oleh Allah SWT sebanyak apapun dan Akan memperoleh welas asih kasih sayang Allah SWT.

3. Membaca istighfar setelah sholat Dhuhur sebanyak 70X

استغفر الله العظيم الذي لا اله الا هو الحي القيوم و اتوب اليه، توبة عبد ظالم لا يملك لنفسه ضرا و لا نفعا ولا موتا و لا نشو ر

"Astaghfirullah hal adzim alladzi laa ilaaha illallahual hayyul qoyyum wa atuubu ilaihi, taubata 'abdin dzoolimin laa yamliku linafsihi dhorron wala naf'an wala mautan wala hayatan wala nusyuuro".

4. Membaca istighfar setelah sholat Ashar dibawah ini sebanyak 7X

استغفر الله العظيم الذي لا اله إلا هو الحي القيوم غفا ر الذ نوب ستار العيوب لن ولو الدينا و لجميع ا المسلمين و اسٔله التو بة والمغفره انك انت الغفور الرحيم التواب الحكيم

"Astaghfirullah hal adzim alladzi laa ilaaha illallahual hayyul qoyyum ghoffaru dzunuubi sattarul 'uyubi lana waliwalidina wa lii jami'il muslimiina wa as aluhu taubata wal maghfirota innaka antal ghofuurur rohiimut tawwabul hakim"

5. Membaca doa berikut ini setiap selesai sholat fardhu selama bulan Rojab dan Sya'ban

اَللّٰهُمَّ بَارِكْ لَنَا فِي رَجَبَ وَشَعْبَانَ وَبَلِّغْنَا رَمَضَانَ وَاَعِنَّا عَلَى الصِّيَامِ وَالْقِيَامِ
وقراءة القرآن

"Allahumma baariklana fii rojaba wa sya'bana wa ballighna romadzona wa a'inna 'alash shiyami wal qiyaami wa qiroatil quraan".

(Sumber: Kitab Kanzun Najah Wassurur)

Wallahu a'lam insyaallah bermanfaat, qobiltu, amalkan.