CONTOH STUDY KASUS MENGENAI ANALISIS AKAR MASALAH

 

ANALISIS AKAR MASALAH

CONTOH KASUS

Seorang pasien laki-laki (bapak A) berusia 75 tahun, dirawat di RS B karena menderita penyakit tetanus ringan dan PPOK. Pada saat itu pasien sedang mendapatkan pengobatan valium yang dimasukan ke dalam infus dekstrose 5%. Meskipun sudah diingatkan oleh perawat kalau ada sesuatu yang diinginkan harap meminta pertolongan perawat ataupun keluarga. Namun dengan niat yang tidak ingin menggangu perawat maupun anaknya yang sedang tidur, Bapak A pergi ke kamar mandi sendiri.

Beberapa saat kemudian keluarga Bapak A melaporkan ke perawat jaga bahwa Bapak A jatuh di depan kamar mandi dan kepalanya mengalami pendarahan. Bapak A mendapat beberapa jahitan di kepala dan dilakukan CT Scan kepala. Penanggungjawab ruangan kemudian melaporkan kejadian tersebut kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Tim KPRS memutuskan kasus ini untuk ditindaklanjuti dengan melakukan analisis akar masalah karena kejadian pasien jatuh berdasarkan data rumah sakit menempati urutan pertama kejadian yang tidak diharapkan (KTD).

Root Cause Analysis Atau analisis akar masalah merupakan investigasi terstruktur yang bertujuan untuk melakukan identifikasi penyebab masalah dasar dan untuk menentukan tindakan agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.

Alur berpikir menuju akar masalah 

1. Kerugian apa yang diderita pasien yang mengalami KTD jatuh (kerugian fisik, psikologis, ekonomi, medikolegal)?
2. Kesalahan dalam proses pelayanan apa sehingga menyebabkan pasien terjatuh (ex. Petugas tidak melakukan penilaian terhadap pasien yang sebenarnya berisiko jatuh)?
3. Petugas melakukan kesalahan apa atau kerusakan alat apa yang terjadi sehingga terjadi kesalahan dalam proses pelayanan (faktor pengetahuan, ketidaksengajan, melanggar prosedur, dsb)?
4. Faktor kontribusi apa yang menyebabkan petugas melakukan kesalahan (faktor organisasi, manajemen, kebijakan, standarisasi, dsb)?
5. Diantara faktor kontribusi tersebut, manakah yang dianggap sebagai akar masalah?

Langkah-langkah dalam melakukan RCA

            Pengumpulan data

•       Membentuk tim RCA

•       Observasi lapangan

•       Dokumentasi (catatan keperawatan, catatan medis)

•       Wawancara

•       Studi pustaka mengenai fall

Asesment

•       Mendefinisikan dampak atau kerugian

•       Menentukan kesalahan proses dalam pelayanan

•       Menentukan kegagalan manusia yang menyevabkan kesalahan proses dalam pelayanan

•     Menentukan  kondisi  laten  atau  factor  kontribusi  yang  turut  menyumbangkan  terjadinya kegagalan manusia.

•       Menentukan akar masalah KTD

     Melakukan tindakan koreksi

     Evaluasi dan monitoring

Contoh ringkasan hasil temuan factor kontribusi tim keselamatan pasien yang memberikan andil menyebabkan pasien jatuh